22.10.14

Avis d'Expert

Les réseaux conventionnés - Quelles opportunités pour les organismes complémentaires

    Les chiffres oscillent entre 38 et 40 millions de personnes qui bénéficient des services d'un réseau conventionné via leur organisme complémentaire.

     

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    Selon une enquête réalisée par Opinion Way, plus du quart des organismes complémentaires ont l'intention de rejoindre un réseau conventionné dans les deux ans à venir, notamment les nombreuses petites et moyennes mutuelles qui n'en disposent pas encore.

    Cela permet-il de valider la pertinence et l'intérêt des réseaux ? La loi Leroux et les projets en cours concernant à la fois l'Accord National Interprofessionnel (ANI) et les contrats responsables, ne vont-ils pas rebattre les cartes les concernant ?

    Quels sont les avantages pour les organismes complémentaires de faire partie d'un réseau conventionné, aujourd'hui et demain ? Quelle place pour les réseaux conventionnés sur le marché de plus en plus réglementé de la complémentaire santé ?

     

    Réseau conventionné, un service qui devient indispensable pour les complémentaires santé

    Considéré comme un outil pertinent pour fidéliser, conquérir et maîtriser le risque, un réseau conventionné est créé par un opérateur du secteur ou un acteur de l'assurance maladie complémentaire. Rappelons également qu'un réseau regroupe des professionnels de santé autour d'accords pour des tarifs préférentiels ou sur des aspects liés à la qualité et la sécurité sur certains soins ou dispositifs médicaux ; ces accords bénéficient aux adhérents des acteurs de l'assurance maladie complémentaire associée au réseau. Il s'agit donc d'un service additionnel à l'offre assurantielle proposée par les complémentaires santé.

    A ce titre, ce type de service peut être un facteur de différenciation. A l'origine, et pour les complémentaires précurseurs, le fait de disposer d'un réseau est en lui-même différenciant ; depuis quelques années et le développement des réseaux conventionnés, c'est au travers de l'offre et des services proposés qu'il faut chercher ces facteurs de différenciation.

    Un exemple de ce type d'évolution peut être trouvé dans le tiers payant : les premières complémentaires santé à proposer le tiers payant se sont rapidement différenciées ; aujourd'hui, ce type de service est devenu la base des relations entre les professionnels de santé et les complémentaires, et peu nombreuses sont les complémentaires qui ne proposent pas le tiers payant. Il est notable que le recours à des réseaux conventionnés suive la même logique.

     

    Le contexte marché

    Confronté à l'explosion du déficit de la Sécurité Sociale et au renoncement aux soins qui touche entre un quart et un tiers des français, le législateur met en place des dispositifs de régulation des soins et du marché.

    La première mesure qui concerne les réseaux conventionnés est la loi Leroux de janvier 2014. Celle-ci a deux effets prépondérants : permettre aux mutuelles d'avoir recours aux réseaux et de moduler les remboursements en fonction de la fréquentation de ces réseaux, et empêcher ces derniers de négocier des tarifs avec les professionnels de santé dont le remboursement des frais est assuré, en majeure partie, par l'assurance maladie obligatoire.

    Le deuxième dispositif est l'Accord National Interprofessionnel (ANI) qui impose la généralisation de la complémentaire santé aux salariés.

    Enfin, la réforme en cours du cahier des charges des contrats responsables, et la mise sur pied d'un contrat d'accès aux soins pour encadrer les dépassements d'honoraires, confirment cette tendance.

    Impactés par ces évolutions réglementaires, les organismes complémentaires doivent mettre en place de nouvelles stratégies de gestion du risque, intégrant la recherche constante d'optimisation des coûts et le développement de services innovants pour fidéliser et conquérir de nouveaux marchés.

    Le recours à un réseau conventionné est un des leviers nécessaires à cette mutation profonde qui s'opère depuis une dizaine d'années. Désormais, via ces réseaux, les organismes complémentaires sont en capacité de mieux maîtriser leurs coûts et d'offrir aux adhérents des soins de qualité à des tarifs modérés.

     

    Les effets des évolutions réglementaires

    L'ANI va faire basculer sur le marché de l'assurance collective une grande partie des portefeuilles gérés en assurance individuelle. Il se trouve que le mode de commercialisation et les interlocuteurs de ces deux marchés sont assez différents. En collective, la passation des marchés au moyen d'appels d'offres est une procédure maintenant courante, qui permet une mise en concurrence objective des complémentaires santé entre elles. Chaque réponse à une consultation doit donc intégrer les éléments les plus attractifs, non seulement en termes financiers, mais également en termes de services et de qualité. L'intégration d'un réseau conventionné est aujourd'hui fréquente lors de ces consultations, notamment pour garantir la qualité des soins. Les complémentaires qui ne proposent pas de réseau conventionné dans leur réponse à une consultation, diminuent leurs chances d'être retenues.

    La loi Leroux, quant à elle, cantonne les réseaux conventionnés aux marchés de l'optique, du dentaire et de l'audio-prothèse, là où le reste à charge est important du fait d'une faible participation de l'assurance maladie obligatoire. La différenciation d'un réseau conventionné par les professionnels de santé qu'il intègre devient donc difficile ; elle va continuer de se faire sur la taille du réseau, les tarifs négociés ou les services proposés en termes de suivi ou de qualité.

    Pour autant, le législateur, en démultipliant les mesures, complexifie la situation et fait naître des interrogations sur le développement des réseaux. En effet, le nouveau cahier des charges concernant le contrat responsable, qui entrera en vigueur au 1er avril 2015, devra inclure un plancher et un plafond pour les remboursements des soins dentaires, les dépassements d'honoraires et les dispositifs médicaux tels que l'optique et l'audioprothèse. Ce nouvel encadrement des remboursements laisse entrevoir plusieurs effets, parfois contradictoires.

    Le premier serait une tendance à la normalisation des contrats qui vont alors avoir des difficultés à se différencier entre eux sur le volet assuranciel ; la proposition d'une surcomplémentaire pourra alors faire la différence. Un autre élément de différenciation est le volet "service". Les complémentaires pourront proposer plusieurs solutions : des options, de nouveaux services, des compléments compatibles avec la notion de contrat responsable... et des réseaux conventionnés qui prennent alors tout leur intérêt.

    Le deuxième effet serait une adaptation des prix de vente en fonction ou non de la possession d'un contrat surcomplémentaire, ce qui aurait un effet inflationniste. Les réseaux conventionnés, en tant que modérateurs sur les prix, sont une bonne garantie de leur maintien à un même niveau ; sur cet argument également, leur pertinence reste avérée.

    Enfin, le troisième effet de cet encadrement serait une tendance à rendre le réseau conventionné moins intéressant du fait d'une baisse des prix due à l'adoption des planchers et des plafonds. Le réseau n'est plus le seul facteur permettant de tirer les prix à la baisse.

     

    Les perspectives des réseaux conventionnés

    Ces différentes évolutions réglementaires, la volonté affichée du législateur de lutter contre le renoncement aux soins, l'envolée des prix des biens médicaux (optique, dentaire, audioprothèse) via des paniers de soins dans le cadre de l'ANI et des contrats responsables, devraient pousser les organismes complémentaires à recourir de plus en plus aux réseaux conventionnés pour, à la fois garantir à leurs assurés des soins de qualité à des tarifs maîtrisés, et proposer des offres différenciées et aux standards du marché.

    La taille des réseaux, leur expérience, les accords obtenus en termes de tarifs, les solutions proposées sont des éléments qui restent encore différenciants même si avec la loi Leroux des opportunités de différenciation diminuent. Cela entraine pour les réseaux existants une obligation de peser sur les prix et d'imaginer de nouveaux services à valeur ajoutée. En particulier, des programmes de coaching ou de prévention sont, par exemple, particulièrement adaptés à une offre en entreprise. De même des services tels que la maintenance des matériels, des garanties constructeurs, des périodes d'essai gratuites, des facilités de paiement, sont autant de services qui pourront faire la différence.

    Les réseaux conventionnés, qui pourront avoir accès plus facilement aux entreprises, peuvent entrevoir des facilités dans la promotion de leurs services auprès des salariés et leur utilisation par ces derniers, au moyen d'actions concertées avec leurs interlocuteurs des Ressources Humaines ou des instances représentatives du personnel.

    Enfin, il est important de rappeler que les réseaux conventionnés constituent l'un des moyens au service de la maîtrise des risques. Il ne saurait être le seul, et l'articulation avec des outils de lutte contre la fraude, la mise en œuvre de mécanismes de prévention... restent d'actualité

     

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